| １． |
★お名前
ふりがな
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| ２． |
★性別
男／女
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| ３． |
生年月日/★年齢
年月日/才
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| ４． |
★ご住所
〒 アパート・マンション名、号数までご記入ください。
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| ５． |
★電話 FAX
Ｅ-mailは必ず半角で記入してください
★Ｅ-ｍａｉｌ
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| ６． |
★参加希望日・時 （毎日、午前９時から午後８時４０分に開催しています）
月日 時間帯
※ご希望日時の可否は、弊社からの返信メールでご確認ください。
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| ７． |
★関心をお持ち頂いているものは何ですか？（複数選択可）
パーソナルサポート 二四土研鑽会 機器やシステムの活用
カウンセリング・コーチング等のスキルの習得 コルパー関連 サプリメント
セルシネとの共同ビジネス その他
宜しければ、結果として得たい目的、あるいは解決したい問題をご記入ください。
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| ８． |
セルシネポイント行使の有無
体験費は５千円（税込み）です。
行使しない。
保有する全ポイントを行使する。（ただし、ポイント充当限度額内となります）
任意のポイントを行使する。点 （１点＝１円）
保有されているセルシネポイントから3000点まで行使できます。ポイント制度をご確認ください。
現在の保有ポイント点数を確認したい場合は、こちらからお問い合わせください。
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| ９． |
このＷｅｂサイトを何でお知りになりましたか。（複数選択可）
新聞広告 書籍 雑誌記事 雑誌広告 検索エンジン
友人・知人 家族 メールマガジン セルシネ・ニュース
ブログ ツイッター フェイスブック チラシ・パンフレット webショップ
その他
宜しければ、紹介者名や媒体名などを詳しく教えてください。
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※体験費は、体験当日に会場でお支払いください。
ありがとうございます。
もう一度記入事項を確認され、よろしければ送信してください。
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