サプリメントを申し込む

事前に「申込要項」をお読みください。

以下の項目にお答えいただき、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。
フォーム入力中に、文字や数字の確定以外にＥｎｔｅｒキーを押すと
その時点で送信されますのでお気をつけください。
もちろん、間違えて送信されても訂正できますのでご安心ください。
（★印のある項目は必ずご記入ください）

以前に弊社商品をご購入頂いているお客様は、★★の６項目だけのご記入でも結構です。
送付先ご住所等は、「確認メール」にて確認させて頂きます。（お名前とメールアドレスで特定致します）

１．

★★お名前	★ふりがな

組織名		所属／役職等

この「組織名」は、商品の送り先ではありません。会社などへの送付を希望される場合は、以下の「ご住所」か「送付先住所」の項目にご記載ください。

２．

性別
男／女

３．

生年月日/年齢　
　年月日/才

４．

★ご住所　　　
〒　　　　　　ビル・アパート・マンション・号数・社名・部署等、詳しくご記入ください。

　　　　　　　　　

５．

★電話　　FAX
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mailは必ず半角で記入してください
　　　　　　　　　　　　　　　 ★★Ｅ-ｍａｉｌ

６．

送付先住所（上のご住所以外に商品の送付を望まれる方だけ記入してください）
　　　
〒　　　　　　ビル・アパート・マンション・号数・社名・部署等、詳しくご記入ください。

電話

　

７．

配達希望日時　

特に無ければ無記入で結構です。ご購入最終確認日から２営業日ほどで届きます。
在庫切れのため、１週間ほどお時間を頂く場合があります。その場合は、確認メールでお知らせします。

　　月日時

複数の運送業者扱いのため、選択できる時間帯が不規則になっています。

取り扱う運送業者により、ご指定頂いた「お届けご希望時間帯」の範囲内で、時間帯指定を変更させて頂く場合があります。
変更例：お客様のご指定「１６時～１９時」、実際に配達伝票に記載する指定「１６時～１８時」

８．

お届け品名

宅配便でお届けする際、伝票の品名欄には商品名を記載します。他の名称を希望される場合は、ご記入ください。ただし、ご希望に添えない場合があります。

９．

運送業者指定
どちらでも良い
クロネコヤマト
郵便局
その他
その他の運送業者を希望された場合は、ご希望に添えない場合があります。

10．

営業所／局止め希望
営業所／局止めを希望される場合は、チェックを入れてください。なお、ご希望の営業所／局がある場合は、以下にご記入ください。ご記入がない場合は、弊社からお送りする「確認メール」で最寄りのヤマト営業所／郵便局をお知らせします。
（営業所／局）

11．

★★注文商品名－個数　価格（消費税込み）
●オリゴ糖関連
	ビューティーオリゴ１００－１個　7875円
	ビューティーオリゴ１００－２個　1万4600円
	ビューティーオリゴ１００－３個　2万1000円

●レシチン関連
	IQEQレシチン（ジェリー）－１個　9240円
	IQEQレシチン（ジェリー）－２個　1万7300円
	IQEQレシチン（ジェリー）－３個　2万5000円
	アルファベスト（グミ）－１個　8400円
	アルファベスト（グミ）－２個　1万5300円
	アルファベスト（グミ）－３個　2万2000円
	アルファベスト（液状）－１個　8400円
	アルファベスト（液状）－２個　1万5300円
	アルファベスト（液状）－３個　2万2000円

●糖鎖関連
	ＴＯＳＡ（顆粒スティック）－１個　1万2600円
	ＴＯＳＡ（顆粒スティック）－２個　2万4100円
	ＴＯＳＡ（顆粒スティック）－３個　3万5300円
	ＴＯＳＡ（グミ）－１個　1万0500円
	ＴＯＳＡ（グミ）－２個　2万0100円
	ＴＯＳＡ（グミ）－３個　2万9400円

セット購入
セット１　ビューティオリゴ１００＋IQEQレシチン（ジェリー）＋ＴＯＳＡ（顆粒スティック）　2万8000円
セット２　ビューティオリゴ１００＋アルファベスト（グミ）＋ＴＯＳＡ（顆粒スティック）　2万7000円
セット３　ビューティオリゴ１００＋アルファベスト（液状）＋ＴＯＳＡ（顆粒スティック）　2万7000円
セット４　ビューティオリゴ１００＋IQEQレシチン（ジェリー）＋ＴＯＳＡ（グミ）　2万6000円
セット５　ビューティオリゴ１００＋アルファベスト（グミ）＋ＴＯＳＡ（グミ）　2万5000円
セット６　ビューティオリゴ１００＋アルファベスト（液状）＋ＴＯＳＡ（グミ）　2万5000円

12．

★★合計金額円
送料・代引手数料は、弊社が負担します。

13．

セルシネポイント行使の有無
行使しない。
保有する全ポイントを行使する。（ただし、ポイント充当限度額内となります）
任意のポイントを行使する。点　（１点＝１円）
それぞれ「ポイント充当限度額」が設定されています。ポイント制度をご確認ください。
現在の保有ポイント点数を確認したい場合は、こちらからお問い合わせください。

14．

★★お支払い方法
　　代金引換配達
　　郵便振込　振込予定日月日
　　銀行（りそな、みずほ）振込　振込予定日月日
　　持ち帰り時の直接支払

※	振込口座
	郵便振込もしくは銀行振込を選択された場合は、入金確認後の商品発送となります。

15．

領収証の発行

代金を領収した旨を記載した「納品明細書」を同梱してお届けしておりますが、別途「領収証」が必要な場合は、以下にご記入ください。
・領収証に記載する宛名：様・領収証に記載する但し書き：代として

16．

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ブログ　ツイッター　フェイスブック　チラシ・パンフレット　webショップ
その他
宜しければ、紹介者名や媒体名などを詳しく教えてください。

17．

その他メッセージ等ございましたら、ご自由にご記入ください。

ありがとうございます。
もう一度記入事項を確認され、よろしければ送信してください。

　　　

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