| １． |
この「組織名」は、商品の送り先ではありません。会社などへの送付を希望される場合は、以下の「ご住所」か「送付先住所」の項目にご記載ください。
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| ２． |
性別
男／女
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| ３． |
生年月日/年齢
年月日/才
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| ４． |
★ご住所
〒 ビル・アパート・マンション名、号数までご記入ください。
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| ５． |
★電話 FAX
Ｅ-mailは必ず半角で記入してください
★Ｅ-ｍａｉｌ
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| ６． |
送付先住所（上のご住所以外に商品の送付を望まれる方だけ記入してください）
〒 ビル・アパート・マンション名、号数までご記入ください。
電話
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| ７． |
配達希望日時
特に無ければ無記入で結構です。２営業日ほどで届きます。
在庫切れのため、１週間ほどお時間を頂く場合があります。その場合は、
確認メールでお知らせします。
レンタル期間は、ここでご指定いただいた「配達希望日」の翌日が起算日となります。 |
月日時
| 複数の運送業者扱いのため、選択できる時間帯が不規則になっています。 |
取り扱う運送業者により、ご指定頂いた「お届けご希望時間帯」の範囲内で、時間帯指定を変更させて頂く場合があります。
変更例：お客様のご指定「１６時〜１９時」、実際に配達伝票に記載する指定「１６時〜１８時」 |
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| ８． |
お届け品名
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| ９． |
営業所／局止め希望
営業所／局止めを希望される場合は、チェックを入れてください。なお、ご希望の営業所／局がある場合は、以下にご記入ください。ご記入がない場合は、弊社からお送りする「確認メール」で最寄りのヤマト営業所／郵便局をお知らせします。
（営業所／局）
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| 10． |
運送業者指定
どちらでも良い
クロネコヤマト
郵便局
その他
その他の運送業者を希望された場合は、ご希望に添えない場合があります。
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| 11． |
| ★注文レンタル品名
価格（消費税込み） |
★個数 |
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複数セットのレンタルをご希望の場合は、恐れ入りますがお電話でお問い合わせください。ただし、ご希望に添えないことがありますこと、予めご了承ください。
電話：０３−３９９９−９９０６
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| 12． |
★レンタル期間及び料金
| アルファテック４ |
FM-515A |
FM-717 |
| １日 15,750円 |
１日 10,000円 |
１日 12,000円 |
| ２日 15,750円 |
２日 10,000円 |
２日 12,000円 |
| ３日 15,750円 |
３日 10,000円 |
３日 12,000円 |
| ４日 17,325円 |
４日 11,000円 |
４日 13,200円 |
| ５日 18,900円 |
５日 12,000円 |
５日 14,400円 |
| ６日 20,475円 |
６日 13,000円 |
６日 15,600円 |
| ７日 22,050円 |
７日 14,000円 |
７日 16,800円 |
| ８日 23,625円 |
８日 15,000円 |
８日 18,000円 |
| ９日 25,200円 |
９日 16,000円 |
９日 19,200円 |
| １０日 26,775円 |
１０日 17,000円 |
１０日 20,400円 |
| １１日 28,350円 |
１１日 18,000円 |
１１日 21,600円 |
| １２日 29,925円 |
１２日 19,000円 |
１２日 22,800円 |
| １３日 31,500円 |
１３日 20,000円 |
１３日 24,000円 |
14日間以上のレンタルを利用される場合は改めて基本料金が13日毎に生じます。14日間以上をご希望の場合はお電話でご注文ください。
電話０３−３９９９−９９０６
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| 13． |
オプション１．オペレーターの派遣
オペレーターの派遣を希望される場合は、以下にチェックを入れてください。
オペレーターの派遣を希望します。
派遣料金は、3万円です。東京２３区以外の派遣は交通費を、宿泊が必要な場合は宿泊費をそれぞれ請求します。
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| 14． |
オプション２．万能脳波センサー「エンフレック」
「エンフレック」を希望される場合は、以下にチェックを入れてください。
万能脳波センサー「エンフレック」の同梱を希望します。
料金は、6,000円です。レンタル日数に関わらず、１回分の料金です。ただし、14日間以上のレンタルを利用される場合は改めて6,000円が13日毎に生じます。
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| 15． |
オプション３．ノートパソコン
ノートパソコンを希望される場合は、以下にチェックを入れてください。
ノートパソコンの同梱を希望します。
料金は、1万円です。レンタル日数に関わらず、１回分の料金です。ただし、14日間以上のレンタルを利用される場合は改めて10,000円が13日毎に生じます。
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| 16． |
オプション４．脳波測定データの評価サポート
脳波測定データの評価サポートを希望される場合は、以下にチェックを入れてください。
脳波測定データの評価サポートを希望します。
料金は、2万円〜5万円です。脳波測定データの量や解析内容に鑑みてお見積もり致します。測定データはｅメールに添付するかレンタル時のＰＣ或いはＵＳＢメモリーに保存してお届けください。脳波測定結果の評価資料をお届けする際に「請求書」を同封します。納品月の翌月中にお支払いください。
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| 17． |
セルシネポイント行使の有無
行使しない。
保有する全ポイントを行使する。
任意のポイントを行使する。点 （１点＝１円）
それぞれ「ポイント充当限度額」が設定されています。ポイント制度をご確認ください。
現在の保有ポイント点数を確認したい場合は、こちらからお問い合わせください。
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| 18． |
★お支払い方法
代金引換配達
郵便振込 振込予定日月日
銀行（りそな、みずほ）振込 振込予定日月日
持ち帰り時の直接支払
| ※ |
振込口座 |
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郵便振込もしくは銀行振込を選択された場合は、入金確認後の配達となります。 |
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★
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| 19． |
領収証の発行
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| 20． |
★脳波測定する目的
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| 21． |
貴方または御社のホームページ／ブログ等のURL
レンタル終了後、「レンタルをご利用いただいたお客様」紹介コーナーに掲載してもよろしいですか？
可
否
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| 22． |
このＷｅｂサイトを何でお知りになりましたか （複数選択可）
新聞広告 書籍 雑誌記事 雑誌広告 検索エンジン
友人・知人 家族 メールマガジン セルシネ・ニュース
ブログ ツイッター フェイスブック チラシ・パンフレット webショップ
その他
宜しければ、紹介者名や媒体名などを詳しく教えてください。
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| 23． |
その他メッセージ等ございましたら、ご自由にご記入ください。
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ありがとうございます。
もう一度記入事項を確認され、よろしければ送信してください。
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