プロダクツを申し込む

事前に「申込要項」をお読みください。

以下の項目にお答えいただき、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。
フォーム入力中に、文字や数字の確定以外にＥｎｔｅｒキーを押すと
その時点で送信されますのでお気をつけください。
もちろん、間違えて送信されても訂正できますのでご安心ください。
（★印のある項目は必ずご記入ください）

以前に弊社商品をご購入頂いているお客様は、★★の６項目だけのご記入でも結構です。
送付先ご住所等は、「確認メール」にて確認させて頂きます。（お名前とメールアドレスで特定致します）
１．
★★お名前 ★ふりがな

組織名
所属／役職 等
この「組織名」は、商品の送り先ではありません。会社などへの送付を希望される場合は、以下の「ご住所」か「送付先住所」の項目にご記載ください。
２． 性別
男／女
３． 生年月日/年齢　
　年月日/才
４． ★ご住所　　　
〒　　　　　　ビル・アパート・マンション・号数・社名・部署等、詳しくご記入ください。


　　　　　　　　　
５． ★電話　　FAX
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mailは必ず半角で記入してください
　　　　　　　　　　　　　　　 ★★Ｅ-ｍａｉｌ
６． 送付先住所（上のご住所以外に商品の送付を望まれる方だけ記入してください）
　　　
〒　　　　　　ビル・アパート・マンション・号数・社名・部署等、詳しくご記入ください。


電話

　
７． 配達希望日時　
特に無ければ無記入で結構です。ご購入最終確認日から２営業日ほどで届きます。
在庫切れのため、１週間ほどお時間を頂く場合があります。その場合は、確認メールでお知らせします。
　　月日時
複数の運送業者扱いのため、選択できる時間帯が不規則になっています。
取り扱う運送業者により、ご指定頂いた「お届けご希望時間帯」の範囲内で、時間帯指定を変更させて頂く場合があります。
変更例：お客様のご指定「１６時〜１９時」、実際に配達伝票に記載する指定「１６時〜１８時」

　　
８． お届け品名
宅配便でお届けする際、伝票の品名欄には商品名を記載します。他の名称を希望される場合は、チェックを入れてください。
商品名　精密機器　日用雑貨　能力開発機器　リラクセーション機器
音響機器　その他

９． 運送業者指定
どちらでも良い
クロネコヤマト
郵便局
その他
その他の運送業者を希望された場合は、ご希望に添えない場合があります。
10． 営業所／局止め希望
営業所／局止めを希望される場合は、チェックを入れてください。なお、ご希望の営業所／局がある場合は、以下にご記入ください。ご記入がない場合は、弊社からお送りする「確認メール」で最寄りのヤマト営業所／郵便局をお知らせします。
（営業所／局）
11．
★★注文商品名                             価格（消費税込み） ★★個数
●ＧＳＲモニター「ヘルシー」関連
●ブレインコンディショニングマシーン「リラクルー」関連
●脳波計「BrainPro」、「FM-717」、「アルファテック４」関連
●速話聴取マシーン「デジヴォ２」、「速話聴取マニュアル」関連
●ＳＳＤＳ−ＧＡＭ（音響ソフト）「実現」関連

12． ★★合計金額円　
送料・代引手数料は、弊社が負担します。
13． セルシネポイント行使の有無
行使しない。
保有する全ポイントを行使する。（ただし、ポイント充当限度額内となります）
任意のポイントを行使する。点　（１点＝１円）
それぞれ「ポイント充当限度額」が設定されています。ポイント制度をご確認ください。
現在の保有ポイント点数を確認したい場合は、こちらからお問い合わせください。
14． ★★お支払い方法
　　代金引換配達
　　郵便振込　振込予定日月日
　　銀行（りそな、みずほ）振込　振込予定日月日
　　持ち帰り時の直接支払
※ 振込口座
郵便振込もしくは銀行振込を選択された場合は、入金確認後の商品発送となります。

15． 領収証の発行
代金を領収した旨を記載した「納品明細書」を同梱してお届けしておりますが、別途「領収証」が必要な場合は、以下にご記入ください。
・領収証に記載する宛名：様
・領収証に記載する但し書き：代として
16． このＷｅｂサイトを何でお知りになりましたか　（複数選択可）
新聞広告　書籍　雑誌記事　雑誌広告　検索エンジン
友人・知人　家族　メールマガジン　セルシネ・ニュース
セルシネのブログ　チラシ・パンフレット　webショップ　その他
宜しければ、紹介者名や媒体名などを詳しく教えてください。
17． その他メッセージ等ございましたら、ご自由にご記入ください。




ありがとうございます。
もう一度記入事項を確認され、よろしければ送信してください。

　　　




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