| １． |
★お名前
ふりがな
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| ２． |
★性別
男／女
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| ３． |
生年月日/★年齢
年月日/才
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| ４． |
★ご住所
〒 アパート・マンション名、号数までご記入ください。
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| ５． |
★電話 FAX
Ｅ-mailは必ず半角で記入してください
★Ｅ-ｍａｉｌ
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| ６． |
★セッション・スタイルを選択してください
初回電話セッション（20,000円） 継続電話セッション（10,000円）
初回面談セッション（50,000円） 継続面談セッション（30,000円）
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| ７． |
希望日時
★第一希望 月日時から
第二希望 月日時から
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| ８． |
セルシネポイント行使の有無
行使しない。
行使する。 行使するポイント点数点 （１点＝１円）
それぞれ「ポイント充当限度額」が設定されています。ポイント制度をご確認ください。
現在の保有ポイント点数を確認したい場合は、こちらからお問い合わせください。
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| ９． |
★サポート料金振込予定日
月日
振込口座
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| 10. |
★セッション場所（どれか一つにチェックマークを入れてください）
セルシネ・エイム研究所
東京都練馬区中村南1-33-19-702
あなたの上記ご自宅（最寄りの駅を教えてください）
線駅
その他（以下に住所・建物名等を記入してください）
最寄り駅線駅
| ※ |
ご自宅・その他を希望される場合は、セッション中ご家族などの影響を受けない環境をご用意ください。 |
| ※ |
電話セッションの場合は、この項目の記入は不要です。 |
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| 11. |
★どのようなサポートを希望されていますか？
今の状況や得たい結果などを教えてください。
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| 12. |
このＷｅｂサイトを何でお知りになりましたか。（複数選択可）
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友人・知人 家族 メールマガジン セルシネ・ニュース
ブログ ツイッター フェイスブック チラシ・パンフレット webショップ
その他
宜しければ、紹介者名や媒体名などを詳しく教えてください。
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| 13. |
その他メッセージ等ございましたら、ご自由にご記入ください。
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ありがとうございます。
もう一度記入事項を確認され、よろしければ送信してください。
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